Un tema di grande rilevanza nel dibattito attuale, nel contesto della salute planetaria, riguarda le disuguaglianze sociosanitarie tra aree rurali e aree urbane. Le definizioni di aree urbane e rurali differiscono notevolmente da un Paese all’altro, e questa mancanza di uniformità rende complesso il confronto degli indicatori degli obiettivi di sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite tra le diverse regioni.

Per facilitare i confronti internazionali, una coalizione di sei organizzazioni internazionali ha sviluppato una nuova definizione globale di città, paesi e aree semidense e aree rurali. Nel 2020 la Commissione statistica delle Nazioni Unite ha approvato il grado di urbanizzazione come metodo raccomandato per i confronti internazionali.

Molti Paesi utilizzano una dimensione minima della popolazione per definire un’area urbana, ma tale dimensione è differenziata tra i Paesi stessi. Alcuni non utilizzano una definizione statistica ma designano le aree urbane su base amministrativa, mentre in altri Paesi per determinare se gli insediamenti debbano essere classificati come urbani o rurali si quantificano l’occupazione, la presenza di infrastrutture e i servizi offerti.

Le aree rurali in Italia rappresentano oltre il 90% della superficie territoriale nazionale e contribuiscono alla formazione del valore aggiunto nazionale nella misura del 50%. Per l’individuazione di tali aree, nel Piano Strategico Nazionale (PSN), è stata adottata in accordo con le regioni una metodologia di classificazione mutuata da quella OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico), ma integrata con elementi geopolitici.

Le aree interne italiane, spesso lontane dai centri di offerta dei servizi essenziali, soffrono di vari problemi, tra cui lo spopolamento, la riduzione dell’occupazione e il declino dell’offerta di servizi pubblici e privati, con i significativi costi sociali che ne derivano. All’interno di questo quadro particolarmente rilevante fu l’intuizione di istituire una politica nazionale innovativa di sviluppo e coesione territoriale, la Strategia Nazionale per le Aree Interne (SNAI), per contrastare proprio la marginalizzazione e i fenomeni di declino demografico propri delle aree interne del nostro Paese.

Focalizzando l’attenzione sull’accesso ai servizi di base per rallentare e poi invertire i processi di spopolamento nelle aree interne, questa strategia pone come condizione per il successo la stretta integrazione delle diverse politiche finanziarie che, operando con obiettivi e strumenti settoriali, creino valore per i territori.

Ciò è vero, per esempio, per i servizi sanitari, che hanno visto un costante deterioramento nelle aree interne italiane, anche per effetto dei tagli di spesa pubblica nell’ultima decade e ora in controtendenza. In tali aree il modello di cura vincente è quello della medicina di prossimità.

In Italia il tema delle aree rurali coincide con quello delle aree interne marginali, quelle aree significativamente distanti dai centri di offerta di servizi essenziali (di istruzione, salute e mobilità), ricche di importanti risorse ambientali e culturali e fortemente diversificate per natura e a seguito di secolari processi di antropizzazione. Vive in queste aree circa un quarto della popolazione italiana, in una porzione di territorio che supera il 60% di quello totale e che è organizzata in oltre 4.000 comuni.

Una parte rilevante delle aree interne ha subito gradualmente, dal secondo dopoguerra, un processo di marginalizzazione segnato da un significativo calo della popolazione, talora sotto la soglia critica, una riduzione dell’occupazione e una contrazione dell’offerta locale di servizi pubblici e privati: ne sono derivati costi sociali per l’intera nazione quali il dissesto idrogeologico e il degrado del patrimonio culturale e paesaggistico.

Questo rende i territori sempre meno attrattivi per i giovani. A restare sono soprattutto gli anziani e coloro che più faticano a trovare alternative. Di conseguenza, in questi territori cresce il bisogno di “stato sociale”, mentre diminuiscono le risorse per darvi risposta.

Mancanza di collegamenti, infrastrutture, servizi e connettività, che generano una crescente sensazione di isolamento e abbandono e determinano una tendenza allo spopolamento. Sono queste le principali difficoltà che vivono le aree rurali europee, secondo quanto emerso dalle consultazioni e dagli studi realizzati dalla Commissione europea nel percorso che ha portato alla definizione del documento sulla “Visione a lungo termine per le aree rurali dell’UE”.

L’urbanizzazione è una delle principali tendenze globali del XXI secolo che ha un impatto significativo sulla salute. Oltre il 55% della popolazione mondiale vive in aree urbane, una percentuale che dovrebbe aumentare fino al 68% entro il 2050. Poiché la maggior parte della futura crescita urbana avrà luogo nei Paesi in via di sviluppo, il mondo oggi ha un’opportunità unica di guidare l’urbanizzazione e altre importanti tendenze di sviluppo urbano in un modo che protegga e promuova la salute. Questo è importante, non da ultimo perché la salute e il benessere dei cittadini è forse il bene più importante di una città.

Tuttavia, la maggior parte dei 4,2 miliardi di persone che vivono nelle città soffre di alloggi e trasporti inadeguati, di scarse condizioni igienico-sanitarie e di gestione dei rifiuti e di una qualità dell’aria che non rispetta le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Altre forme di inquinamento: il rumore, la contaminazione dell’acqua e del suolo. Le cosiddette isole di calore urbane e la mancanza di spazio per gli spostamenti a piedi, in bicicletta e per una vita attiva si combinano ulteriormente per rendere le città epicentri di un’epidemia di malattie non trasmissibili e motori del cambiamento climatico.

Bisogna considerare che a livello globale, nondimeno, la povertà continua a essere prevalentemente rurale, con quasi 4 persone su 5 che vivono in condizioni di povertà estrema.

Le disuguaglianze sanitarie vissute dalle popolazioni rurali sono il risultato di determinanti sociali e ambientali avversi, nonché di sistemi sanitari più deboli nelle aree rurali. L’importanza di rafforzare la fornitura di servizi nelle zone rurali, compresi i servizi sanitari e quelli che costituiscono importanti determinanti per la salute, è stata sottolineata nel piano d’azione a livello di sistema delle Nazioni Unite per il “Terzo decennio delle Nazioni Unite per l’eliminazione della povertà 2018-2027” e nella risoluzione dell’Assemblea generale delle Nazioni Unite del 2019 sull’eliminazione della povertà rurale per attuare l’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile.

Il lavoro dell’OMS sull’equità sanitaria rurale si è soprattutto concentrato sul rafforzamento dei sistemi sanitari orientati all’assistenza sanitaria di base attraverso investimenti in settori quali il personale sanitario e la sanità digitale. Parimenti, nell’agenda dell’OMS, ha trovato posto la necessità di monitorare le disuguaglianze sanitarie, mappare le barriere ai servizi sanitari e modellare l’accessibilità dei servizi.

Nel contempo, bisogna sostenere la pianificazione del settore sanitario e la revisione dei programmi sanitari per affrontare le disuguaglianze, promuovendo una pianificazione intersettoriale e trasformativa dello sviluppo rurale integrato per affrontare i determinanti sociali e ambientali legati alla salute rurale.

Ma tutto questo potrebbe non essere sufficiente se non si riesce a sviluppare le capacità e sensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza di affrontare le disuguaglianze sanitarie nelle zone rurali e guidare la ricerca sugli interventi, compresa la verifica rurale delle politiche, delle strategie e dei piani sanitari nazionali e locali, il potenziamento degli organici medici e degli operatori sanitari e la loro formazione, la creazione di una rete di prossimità sociosanitaria.

Allo stesso tempo, l’aumento del carico di malattie croniche non trasmissibili e la persistente minaccia di epidemie di malattie infettive sono le principali preoccupazioni per la salute pubblica nelle aree urbane. Questa minaccia include le malattie non trasmissibili come le malattie cardiache, l’asma, il cancro e il diabete, che sono aggravate da condizioni di vita e di lavoro malsane, spazi verdi inadeguati, inquinamento come il rumore, la contaminazione dell’acqua e del suolo, isole di calore urbane e mancanza di spazio per camminare, andare in bicicletta e vivere attivamente. Il diabete è legato all’obesità e all’inattività fisica nelle città prive di buone infrastrutture di trasporto e di mobilità a piedi e in bicicletta. L’urbanizzazione è anche legata ad alti tassi di depressione, ansia e malattie mentali.

Malattie infettive come il COVID-19, la tubercolosi, la Dengue e la diarrea prosperano in ambienti poveri e sovraffollati e sono strettamente correlate ad abitazioni malsane e a scarse condizioni igienico-sanitarie e di gestione dei rifiuti. La cattiva gestione dei rifiuti urbani alimenta la trasmissione di malattie come i virus Zika ed Ebola.

Mentre l’urbanizzazione può portare benefici sanitari ed economici, l’urbanizzazione rapida e non pianificata può avere molti impatti negativi sulla salute sociale e ambientale, che colpiscono più duramente i più poveri e i più vulnerabili. Le disuguaglianze sanitarie sono forse più evidenti nelle aree urbane, a volte variano da strada a strada. I migranti e altri gruppi svantaggiati tendono a essere raggruppati nei quartieri più sfavorevoli e degradati dal punto di vista ambientale, con la minore mobilità, le minori opportunità di lavoro e di istruzione, l’accesso ai servizi sanitari più scarso e risultati sanitari inferiori alla media.

Sappiamo che le città consumano oltre i due terzi dell’energia mondiale e sono responsabili di oltre il 60% delle emissioni di gas serra. Le popolazioni urbane sono tra le più vulnerabili ai cambiamenti climatici: le città dell’entroterra possono sperimentare temperature di 3-5 °C superiori rispetto alle aree rurali circostanti a causa del cosiddetto effetto isola di calore delle grandi distese di cemento e della mancanza di copertura verde.

La pandemia di COVID-19 ha dimostrato che le città spesso sopportano il peso maggiore delle emergenze. I cittadini sono spesso esposti al virus e non hanno lo spazio o i mezzi per proteggersi. Il sovraffollamento e la mancanza di servizi igienico-sanitari puliti aumentano il rischio di contagio, limitano la capacità dei residenti di aderire alle misure di salute pubblica e aumentano la probabilità di violenza interpersonale. In tutto il mondo, il COVID-19 si è diffuso rapidamente in aree con alte disuguaglianze sanitarie esistenti, come le differenze ingiuste e prevenibili nella salute, nel benessere e nell’accesso a servizi sanitari di qualità delle persone. I casi di COVID-19 e i decessi nelle aree svantaggiate sono il doppio di quelli delle aree più avvantaggiate.

La salute urbana e quella delle aree rurali sono due facce della stessa medaglia; è una priorità crescente per l’OMS e la portata delle sfide per la salute planetaria implica che gli approcci per affrontarle devono essere strategici, multisettoriali e coordinati. L’OMS affronta entrambi i temi in molteplici modi trasversali, concentrandosi sul miglioramento della qualità dell’aria, dell’acqua e dei servizi igienico-sanitari e di altri determinanti ambientali; una sana pianificazione urbana; ambienti più salubri e privi di fumo; mobilità sicura e sana; prevenzione della violenza e delle lesioni; sistemi alimentari e diete sane; gestione ambientale delle malattie trasmesse da vettori; preparazione e risposta alle emergenze in contesti urbani, creazione di reti sanitarie di prossimità. Anche affrontare i rischi e le esigenze di specifici gruppi di popolazione, come i bambini, gli anziani e i migranti, è una priorità. La natura interconnessa delle sfide per la salute planetaria significa che l’azione in un settore può avere benefici per molti altri settori.

Per aiutare gli Stati membri ad affrontare queste priorità, l’OMS sostiene il rafforzamento della base di conoscenze per consentire ai responsabili politici di prendere decisioni informate quando affrontano i rischi per la salute. Bisogna fornire strumenti e indicazioni su ciò che funziona e supporta il monitoraggio dei principali indicatori relativi alla salute. L’OMS guida e si impegna in attività di partenariato che promuovono gli scambi di informazioni, e aiuta a sviluppare quadri istituzionali e politici per una buona governance urbana per la salute e il benessere nelle città.

Bisogna superare la dicotomia rurale-urbana, non vedendole come due categorie contrastanti e in competizione, ma parte di un pensiero planetario che guardi oltre i confini spaziali e i cambiamenti volumetrici per concentrarsi sulle molteplici traiettorie co-evolutive dell’interazione uomo-natura, con una particolare enfasi sulla trasformazione rurale e delle città.

Bisogna promuovere, in quanto componente integrante e indispensabile del sistema planetario, lo sviluppo sostenibile ed equo delle aree interne come dimensione sociale. Le relazioni armoniose tra uomo e natura incarnate nelle pratiche rurali sono la chiave per affrontare le sfide antropiche. La ruralità è costantemente in evoluzione da nuove pratiche economiche e socioculturali e da innovazioni tecnologiche insieme alla sua controparte urbana, durante la quale la ruralizzazione e l’urbanizzazione si intersecano e co-evolvono su scala planetaria. In terzo luogo, le comunità rurali sono nodi importanti delle reti planetarie di risorse, persone, informazioni e conoscenze connesse attraverso flussi multidirezionali in cui l’azione delle comunità rurali viene sempre più riconosciuta e rafforzata e le città fulcri di sviluppo economico.

In questo contesto la salute e il benessere delle comunità rurali e delle periferie urbane sono due priorità delle strategie del Planetary Health, costruendo modelli e reti sociosanitarie inclusive, sostenibili e resilienti.